نام:
ایمیل:
LangSelected
 
 

 مجتمع آزمایشگاهی مرکزی فردیس
کلینیکال - آناتومیکال -ژنتیک - غذا و دارو
En  |  فا
یکشنبه ۲۷ آبان ۱۳۹۷
#
بیمه های طرف قرار داد آزمایشگاه
آزمایشگاه مولکولی مرکزی فردیس
آزمایشگاه ژنتیک پزشکی
آزمایشگاه صبح سلامت البرز
RightBanner
LeftBanner

پرسشنامه اطلاعات فردی مراجعه کنندگان به مرکز پیش آگهی و تشخیص سرطان

1- مشخصات فردی

نام و نام خانوادگی*
تاریخ مراجعه*
آدرس الکترونیکی( Email)*
سن*
شغل
جنس
تلفن همراه*
آدرس محل سکونت
آیا سابقه ابتلا به سرطان داشته اید؟

اگر پاسخ بلی است نوع سرطان و وضعیت کنونی خود را شرح دهید

2- سابقه خانوادگی:

آیا در اقوام شما کسی به سرطان مبتلا بوده است؟

1- 

نسبت فرد
سن
جنسیت
نوع سرطان

اگر پاسخ شما بلی است اطلاعات زیر را پر کنید.

وضعیت کنونی
توضیحات

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2-

نسبت فرد
سن
جنسیت
نوع سرطان
وضعیت کنونی
توضیحات

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

آیا والدین شما نسبت خویشاوندی دارند؟

اگر پاسخ بلی است نسبت ایشان را ذکر نمایید.

3- خدمات آزمایشگاه:

لطفا کد و تاریخ پذیرش قبلی خود را در این آزمایشگاه بنویسید؟
هرگونه پیشنهاد و نظریه خود را مرقوم فرمایید.
شما مایلید از چه خدماتی در مرکز پیش آگهی و سرطان بهره مند شوید؟


توجه: کاربر گرامی تکمیل سوالات ستاره دار اجباری می باشد، در غیر این صورت فرم شما ارسال نخواهد شد.

ساعت کار مرکز
روز های غیر تعطیل 7 صبح تا 19 

تماس با ما
آدرس : استان البرز، فردیس، فلکه دوم، خیابان پانزدهم، پلاک 35
تلفکس  :                   5-36541900-026  
ایمیل :
 info@fardislab.com
 
تمامی حقوق این وب سایت محفوظ و متعلق به شرکت  آزمایشگاه فردیس می باشد